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Gutes Leben neu denken

SELBSTBESTIMMUNG IN GESUNDHEITSFRAGEN?

Dieses Thema wurde von zwei Seiten an mich herangetragen: zuerst von einer Kollegin aus der Kinderheilkunde, die sich gerne bei einem Wunsch von Eltern weigern würde, Impfstoffe mit mRNA Kindern zu injizieren, weil sie schlimme, ggf. auch späte unerwünschte Wirkungen befürchtet. Selbst die Herstellerfirmen, die die Studien zur (Notfall-)Zulassung durchgeführt haben, haben sich geweigert, die Verantwortung für mögliche Schäden zu übernehmen. Dann hat mich gerade der emeritierte erste Professor für Gesundheitsförderung Dr. med. Eberhard Göpel um einen Beitrag zum Thema Selbstbestimmung im Gesundheitsverhalten gebeten, mit einem Hinweis auf einen anthroposophischen Newsletter zu diesem Thema, in dem auf die Salutogenese verwiesen wird. So möchte ich zu diesem Thema heute zunächst einige grundlegende Gedanken aus salutogenetischer und ärztlicher Sicht beitragen. Im nächsten Beitrag werde ich dann die Frage der Prävention und Impfungen erörtern.

Selbstbestimmung oder „Gesundheitsdiktatur“?

Die Frage nach einer Selbstbestimmung taucht in Gesundheitsfragen eigentlich nur auf, wenn es keine freiwillige Übereinstimmung zwischen Patient und Behandler gibt. Normalerweise ist die Kooperation zwischen diesen PartnerInnen so stimmig und vertrauensvoll, dass die Selbstbestimmung und Autonomie des Patienten eine selbstverständliche Grundlage ist. In den letzten Jahren höre ich allerdings häufiger das Wort Gesundheitsdiktatur. Zum ersten Mal ist mir 2012 dieser Begriff bewusst begegnet, in einem Vortrag der Gesundheitswissenschaftlerin Frau Prof. Dr. Annelie Keil auf einem Salutogenese-Symposium in der Uni Göttingen. Annelie Keil ging es darum, Erkrankungen als Erfahrungsmöglichkeit zum Lernen für ein gutes Leben in bestmöglicher Gesundheit wertzuschätzen. Viele Erkrankungen sind zunächst Lernräume für individuelle Subjekte, viele auch Lernaufgaben für kollektive Metasubjekte wie die Medizin und die gesamte Gesellschaft. Zum letzteren gehören insbesondere häufige Erkrankungen, da diese naheliegenderweise einen starken kulturellen Bezug aufweisen. Was wollen und können wir im Verlaufe unserer gesunden Entwicklung aus empfundenen Störungen lernen?

Ethisches Dilemma in der Medizin

Drei klassische medizin-ethische Regeln bringen ÄrztInnen häufig in Konflikte, wenn sie sie wirklich ernst nehmen. Diese Dilemmata können allerdings – als Herausforderung verstanden – neue Entwicklungen anstoßen.

Es sind die Sätze „Nicht schaden!“ vom Eid des Hippokrates von ca. 400 Jahren v. Chr. und die ersten beiden Sätze des „Ärztlichen Gelöbnis“ des Weltärztebunds von 2017:

„Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein.

Ich werde die Autonomie und die Würde meiner Patientin oder meines Patienten respektieren. Ich werde den höchsten Respekt vor menschlichem Leben wahren.“

Vertrauensvolles Kooperieren oder Gehorsamkeit?

Viele kleine Kinder machen früh, bevor sie sprechen können, die Erfahrung, dass sie bei ärztlicher Behandlung Schmerzen und sogar eine Verletzung erleiden und dafür sogar noch festgehalten werden. Derartige Stress-Erfahrungen scheinen systemtypisch für Arztpraxen zu sein. Trotz Unversehrtheit müssen sie den Piks einer Impfspritze erleiden und dass ihre Eltern sie gewaltsam festhalten. Selbst manche Untersuchungen sind unangenehm bis schmerzhaft. Kaum lässt sich der Arzt oder die Bezugsperson durch Schreien oder körperliche Abwehr von seinen Maßnahmen abhalten. Es ist ein frühes Opfererleben – meist ohne Chance auf Selbstwirksamkeit. Maßgeblich für die Gewaltanwendungen sind die Absichten des Arztes als Vertreter der normativen Medizin des kulturellen Systems. Die Eltern kooperieren mit dem Arzt meist trotz ihrer mitfühlenden Fürsorge für ihr Kind, aus Angst vor dessen Erkrankung. So haben die meisten Kinder im Angstmodus gelernt, dass sie mit den ÄrztInnen und deren Medizinkultur kooperieren müssen – auch wenn es schmerzt und sie in die Opferrolle kommen. Möglicherweise liegt hier der Grund für den sog. Weißkittelhochdruck, den manche Erwachsene beim Arztbesuch zeigen.

Als Arzt negiere ich mein Mitgefühl und die Autonomie des Kindes mit der Begründung, dass mein Handeln not-wendend erforderlich sei. Bei der Entfernung eines Fremdkörpers aus einem kindlichen Körper ist dieses Argument plausibel. Dann ist das Kind Opfer einer Verletzung und ich bin tatsächlich in der Rolle eines Retters, der in der Not die schon verletzten Grenzen eines Menschen überschreiten darf, um diese wieder heilen zu helfen, sein Leid zu lindern und schlimmeres zu verhindern.

Zwei Seiten der Retterrolle

Eine ähnliche Retterrolle habe ich bei medizinischen Notfällen Erwachsener, insbesondere wenn der Mensch nicht in der Lage ist, seinen Willen zu bekunden oder er einen Willen bekundet, sich selbst zu verletzen. Auch für diese Fälle ist vom Gesetz vorgesehen, dass ich den Patienten gegen seinen explizit geäußerten Willen mit den aktuellen Methoden der Medizin behandele und notfalls mit Gewalt in die Psychiatrie einweise, wenn ich keine bessere, freiwillig partnerschaftlich kooperative Möglichkeit habe. Es sind immer Situationen mit einem akut hohen Stressmoment – sowohl für die PatientInnen als auch für die RetterInnen. Häufig finden diese Menschen nach einer Weile auch wieder ins Leben. In all diesen Notfällen stehen die ärztlichen Übergriffe in einem Verhältnis zur Verletzung oder Erkrankung bzw. drohenden Gefahr. Sie sollen deutlich weniger schädigend sein.

Ethisch gesehen stehen wir in all diesen Fällen schon im Konflikt mit dem Hippokrates-Eid: „Nicht schädigen!“ und dem Respektieren der Selbstbestimmung des Patienten. Wir lösen das Dilemma im Einzelfall und vorläufig durch Abwägen von Nutzen und Schaden.

Unser Lernen

Dabei sollten wir im Gedächtnis behalten, dass dieses Problem noch nicht wirklich allgemein gelöst ist. Ich habe den Patienten geschädigt und seine Selbstbestimmung missachtet. Es braucht für diese Fälle ein besseres, stimmigeres Vorgehen, eine Therapie in einer partnerschaftlichen Kooperation, die mehr an der autonomen Selbst-und Kohärenzregulation (wozu auch die Selbstbestimmung gehört) ansetzt und diese integriert. Es braucht Methoden, die in kokreativer Kooperation mit dem Patienten zum Erfolg führen. Das betrifft sowohl die Behandlung der Kinder als auch die von suizidalen PatientInnen und womöglich viele andere mit langwierigen Erkrankungen, die im Stresserleben[1] hängen geblieben sind. Der Konflikt mit ethischen (= idealen) Grundsätzen ist gleichzeitig eine Herausforderung zur Entwicklung von integrierenden Heilmethoden.

Als Arzt bin ich das Verbindungsglied zwischen kulturellem Metasubjekt und individuellen Subjekten beim Thema gesunde Entwicklung. Durch meine Arbeit soll sowohl der Patient top-down vom Fachwissen profitieren und lernen als auch die Medizin zur Entwicklung des Fachwissens bottom-up von individuellen Erfahrungen.

Und wenn es kein Notfall ist?

Nun könnten wir ganz einfach sagen: Wenn es kein Notfall ist, gibt es keinen Grund, die ethischen Prinzipien zu verletzen. Allerdings kommt dann das medizinische Denken auf den Plan und sagt: Aber wir wollen ja nicht erst warten, dass es zum Notfall kommt, sondern schon vorher einen solchen verhindern: Prävention.

Wenn eine ärztliche Behandlung kein offensichtlicher Notfall ist und auch vom Patienten nicht als solcher erlebt wird, werden von der Medizin statistische Gründe genannt, um eine möglichweise invasive und/oder potentiell schädigende Untersuchung oder Behandlung zu rechtfertigen.

In den USA gab und gibt es z.B. eine Tendenz, dass Frauen ihre Brüste amputieren lassen als Prävention von Brustkrebs, wenn sie eine genetische Prädisposition dazu haben. Es gab und gibt ÄrztInnen, die Frauen dazu geraten und diese Operation durchgeführt haben. Dies Beispiel ist zwar krass, aber es zeigt die gesundheitliche wie auch medizin-ethische Problematik gut auf, mit der uns das statistische Wissen konfrontiert. Sollen und können wir alle statistischen Gefahren beseitigen? Mit einer Karikatur (s.u.) hat die Künstlerin Elisabeth Möller 2008 diese Denkweise in ihrer Konsequenz ad absurdum geführt.

Nachdem die Genanalyse die Neigung zu Brust- und Gebärmutterkrebs er-geben hatte, und wir vorbeugend alles Verdächtige entfernt hatten, war auch ein Gen für Migräne festgestellt worden …

Bewährte Methoden – oder: Wenn eine Lösung zum Problem wird … (Zeichnung von Elisabeth Möller 2007: Der Mensch; Heft 38)

Kooperieren mit PatientInnen in doppeltem Auftrag

Als Mediziner ist es meine Aufgabe, als Experte für die Gesundheit von PatientInnen im Sinne der aktuellen Medizin (Abwesenheit von Krankheiten – Kampf gegen Krankheiten: Retterrolle) zu sorgen und gleichzeitig seine Selbstbestimmung und Autonomie zu respektieren (Rolle als Kooperationspartner auf Augenhöhe). Mit diesen beiden Aufträgen (die die ersten beiden Punkte des ärztlichen Gelöbnisses des Weltärztebundes von 2017 sind (s.o.)), habe ich in meiner Arbeit eine doppelte Auftragsbindung: 1. An mein Fachwissen und damit an das, was das Metasubjekt (die Medizin, Gesellschaft, Kultur) aktuell für gesund hält (Behandlungsstandards, Gesetz), und 2. an das, was der Patient für gesund erachtet – und womöglich noch 3.: Was ich selbst für gesund halte.

In meiner Gesundheitsarbeit ist diese doppelte und dreifache Bindung eine Herausforderung zur Integration in einer kokreativen Kommunikation und Kooperation mit dem Patienten. Ich bringe meine Fachkompetenz in die Behandlung ein und der Patient seine Eigenkompetenz. Diese besteht u.a. darin, was es für ihn bedeutet, gesund zu sein, sich wohlzufühlen, wie er sich in seinem Leben gesund entwickeln möchte, was ihm guttut und was nicht, welche guten und schlechten Erfahrungen er gemacht hat, was er gerade braucht u.a.m. Meine Fachkompetenz umfasst primär gelerntes statistisches Wissen über pathogenetische, therapeutische und salutogenetische Zusammenhänge und weiterhin mein Mitgefühl für die Situation des Patienten. Im normalen Praxisalltag bin ich bemüht, in der Kommunikation und Kooperation mit PatientInnen diese häufig ähnlichen aber gelegentlich auch divergierenden Aufträge derart zu integrieren, dass der Patient und ich einer gemeinsam gefundenen Lösung zustimmen und jeder seine übernommene Rolle zur gesunden Entwicklung ausführt.[2]

Konflikte in der Arzt-Patient-Kooperation

Wenn der Patient und ich uns nicht auf ein gemeinsames Vorgehen einigen können, kommt es zu einem Dilemma. Dabei ist der erste Auftrag vom kulturellen Metasubjekt heute geprägt von der Abwesenheit von Krankheitszeichen gepaart mit statistischem Fachwissen. Er basiert auf altem naturwissenschaftlichem Denken in (meist linearen) materiellen Kausalitäten sowie finanziellen Bedingungen. Dieser Auftrag impliziert meine Rolle als rettender Akteur unabhängig von der Eigenaktivität des Patienten also ohne Berücksichtigung der Kooperation. Der zweite Auftrag kommt vom Patienten mit seinem Gesundheitsanliegen, das sein individuelles Leben in seiner mehrdimensionalen Umwelt betrifft. Seine gesunde Entwicklung kann nur er ausführen – ggf. mit Hilfe von mir wie auch dem Medizinwesen.

Ein besonderer Fall ist heute, wenn invasive, also verletzende, (potentiell) schädigende Maßnahmen zur Prävention von schlimmen Erkrankungen dienen sollen. Dazu gehören insbesondere Impfungen, aber auch invasive Früherkennungsuntersuchungen (Mammographie, Darmspiegelungen…) oder ein besonders krasses Vorgehen: die oben erwähnte Amputation von gefährdeten Körperteilen, wie z. B. der Brüste bei genetischer Brustkrebsdisposition oder Genmanipulation.

Die heilsame Lösung eines Gesundheitsproblems soll in partnerschaftlicher Kooperation gefunden werden, nicht in einer übergriffigen Retterrolle. Erstere ist eine kokreative Kooperation zwischen einem fachkompetenten Arzt und einem eigenkompetenten Patienten.

Autonomie als starker Gesundheitsfaktor

Der Weltärztebund hat im Ärztlichen Gelöbnis von 2017 die Achtung der Autonomie und Würde des Patienten ganz obenan gestellt. Im medizinischen und gesundheitsförderlichen Alltag ist die Autonomie eines Menschen ein wichtiger Gesundheitsfaktor. Das bedeutet, dass wir die Eigenverantwortung und Aktivität des Patienten vertrauensvoll respektieren und nach Möglichkeit fördern. Nach den Forschungen von Grossarth-Maticek konnte er selbst die autonome Selbstregulation kommunikativ derart anregen, dass etwa 30% einer Gruppe risikobehafteter Menschen im Schnitt etwa 6 Jahre länger und gesund lebten als die einer Vergleichsgruppe, die diese Anregung nicht erfahren haben[3].

Das bedeutet, dass wir überall, wo kein akuter Notfall ist, die Selbstbestimmung des Patienten auch aus gesundheitsförderlichen Gründen respektieren sollen. Ausgenommen er verlangt von uns seine Schädigung.

Gesundheitskompetenz fördern ist mehr als Fachwissen vermitteln

Wenn Autonomie wie Selbstbestimmung und autonome Selbst- und Kohärenzregulation in soziokultureller Wechselbeziehung und Abstimmung ein wesentlicher Gesundheitsfaktor sind – und dafür sprechen nicht nur ethische Gründe, sondern außer Grossarth-Maticeks auch weitere umfangreiche Forschungsergebnisse und therapeutische Erfahrungen – dann sollten wir diese selbstverständlich respektieren und sogar nach Möglichkeit und Fähigkeit fördern. Das kann schon bei der Behandlung von Kindern beginnen. Dann nehmen wir eine Abwehr des Kindes ernst, als eigenkompetenten Ausdruck seiner autonomen Selbst- und Kohärenzregulation und führen die geplante Untersuchung oder Behandlung nur durch, wenn das Kind und die Bezugspersonen kooperieren oder wirklich ein akuter Notfall vorliegt. Wenn wir dies nicht berücksichtigen, verstoßen wir nicht nur gegen die ärztliche Ethik, sondern fügen dem Kind auch potentiellen Schaden zu. Nur durch angemessenen Respekt kann das Kind und können womöglich auch die Eltern in der Arztpraxis lernen, dass seine Selbstwahrnehmung und -äußerung bedeutsam sind und es mit seiner physischen Äußerung Selbstwirksamkeit erfährt. Das stärkt sein Vertrauen und seine Autonomie und unsere zukünftige Kooperation.

Bei der Behandlung von Erwachsenen taucht dann die Frage nach der Selbstbestimmung nur ganz selten auf, weil die partnerschaftlich kokreative Kooperation mit dem Patienten auf der Eigenkompetenz des Patienten aufbaut und ich als Arzt meine Expertise beisteuere, damit eine neue gute Lösung für die gesunde Entwicklung des Patienten gefunden wird.

Dr. med. Theodor Dierk Petzold

Was hat das mit der Selbstbestimmung bei Impfungen zu tun? Dazu können Sie im nächsten Blog mehr lesen.

[1] Beim Erleben von Bedrohungen schaltet der Organismus sein Stresssystem an, den motivationalen Abwendungs-/Aversionsmodus, der für Sicherheit sorgen soll. Wenn man die Gefahr wie bei einem Trauma gefühlt nicht abwenden konnte, also zum Opfer geworden ist, bleibt dieser Modus ggf. teilweise im Hintergrund angeschaltet. Dies kann das Risiko für chronische Erkrankungen deutlich erhöhen. Das Täter-Opfer-Richter/Retter Interaktionsmuster (Macht-Opfer-Dreieck) erfolgt in diesem Stressmodus (s. Petzold: „Drei entscheidende Fragen…“ 2021 und Petzold & Henke:„Motivation…“ 2023).

[2] S. Regeln zum menschlichen Kooperieren von Tomasello & Harmann 2012; Petzold & Henke 2023; s.a. Blogbeitrag vom 6.8.2023

[3] Grossarth-Maticek R (2000) Autonomietraining.; Wittman W (2008) Ergebnisse einer kritischen Analyse der Daten und Methoden von Ronald Grossarth-Maticek. In: Grossarth-Maticek (2008) Synergetische Präventivmedizin. Forschungsstrategien für Gesundheit.

Das Autonomietraining, zu dem ich 2002-2007 die Ausbildung aufgebaut hatte, war eine wichtige Grundlage für die Entwicklung der Salutogenen Kommunikation.